O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do ATR 72-500 da VoePass em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024, foi resultado de uma sucessão de falhas que começou antes mesmo da decolagem e culminou na perda de controle da aeronave após a formação de gelo nas asas. O acidente matou as 62 pessoas a bordo.
Com 266 páginas, o relatório final não atribui a tragédia a uma única causa. Em vez disso, aponta fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que, combinados, impediram que a cadeia de eventos fosse interrompida antes da perda de sustentação da aeronave.
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Segundo o Cenipa, o ATR decolou de Cascavel (PR) com falha no sistema Airframe De-Icing, responsável pelo degelo da estrutura da aeronave. A investigação concluiu que a pane não foi tratada conforme previsto na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), permitindo que o voo prosseguisse mesmo diante da previsão de condições severas de formação de gelo na rota.
O relatório afirma que as previsões meteorológicas já indicavam a possibilidade de gelo severo no trajeto, mas essas informações não foram avaliadas de forma adequada pelo centro de controle operacional (CCO), pelo despachante operacional e pelo comandante. Para o Cenipa, o planejamento do voo não mitigou o risco de operar em um ambiente incompatível com as condições técnicas da aeronave.
Durante a subida e o cruzeiro, o detector eletrônico de gelo permaneceu indicando acúmulo nas superfícies da aeronave. A investigação concluiu que a degradação do desempenho ocorreu de forma gradual, acompanhada por uma série de alertas emitidos pelo sistema.
Entre eles estavam oito mensagens CRUISE SPEED LOW, além dos avisos DEGRADED PERFORMANCE e INCREASE SPEED. Segundo o relatório, não foram encontradas evidências de que os procedimentos previstos para essas situações tenham sido executados ou de que a tripulação tenha reconhecido corretamente o significado dos alertas.
À medida que o gelo comprometia a capacidade de sustentação do ATR, a aeronave entrou em estol. O Cenipa afirma que, nesse momento, os pilotos aplicaram comandos que aumentaram o ângulo de ataque, contrariando os procedimentos descritos no Quick Reference Handbook (QRH) e o treinamento de prevenção e recuperação de perda de controle (UPRT).
Logo depois, o sistema automático stick pusher, projetado para baixar o nariz da aeronave durante um estol, foi acionado. A investigação concluiu que houve aplicação de força contrária ao sistema, provocando o desacoplamento mecânico do profundor (pitch uncoupling mechanism). A partir desse momento, a aeronave entrou em perda de controle.
Os dados do gravador de voo mostram que o ATR permaneceu cerca de 68 segundos em parafuso chato, completou cinco rotações e desceu a aproximadamente 14 mil pés por minuto até atingir o solo em Vinhedo.
Cultura operacional
O relatório também faz críticas à cultura operacional da VoePass. Entre os fatores apontados estão a informalidade nos processos, a flexibilização de procedimentos, a normalização de desvios operacionais, falhas na supervisão gerencial e o uso insuficiente dos dados do programa de monitoramento de voo (FDM).
A investigação identificou ainda uma prática recorrente de não registrar panes no Diário Técnico de Bordo (TLB), o que impedia a adoção de medidas corretivas pela manutenção e pela operação.
O Cenipa também apontou falhas na atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Segundo o relatório, auditorias anteriores já haviam identificado não conformidades e sinais de degradação operacional na empresa, mas o gerenciamento de risco da agência não resultou em medidas capazes de impedir que a operação continuasse nas condições verificadas.
Aeronave e treinamento
A investigação não concluiu que o projeto do ATR 72 tenha provocado o acidente. No entanto, recomendou que a fabricante ATR e a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) reavaliem a lógica dos alertas de desempenho da aeronave.
Na avaliação do Cenipa, o aviso INCREASE SPEED deveria, provavelmente, ser classificado como um alerta de maior prioridade, e a combinação simultânea desse aviso com o DEGRADED PERFORMANCE pode gerar interpretações inadequadas pela tripulação.
O relatório também não atribuiu o acidente à falta de treinamento. Os dois pilotos haviam recebido treinamento em simulador para operações em gelo severo e recuperação de perda de controle, sendo aprovados em ambos os programas. Ainda assim, o Cenipa classificou o fator "capacitação e treinamento" como indeterminado, observando que as ações executadas durante o voo não corresponderam ao nível de proficiência esperado.
Ao reconstruir a sequência do acidente, o Cenipa concluiu que a aeronave foi despachada em condição inadequada para enfrentar o ambiente meteorológico previsto, acumulou gelo progressivamente durante o voo, perdeu desempenho sem que os procedimentos previstos fossem adotados e acabou entrando em estol, seguido por uma recuperação inadequada e perda definitiva do controle.
A investigação afirma que essa cadeia de eventos foi favorecida por fragilidades operacionais na VoePass e por falhas na supervisão exercida pela Anac.
A companhia aérea, que está sem voar há vários meses após perder o Certificado de Operador Aéreo, afirmou que se manifestaria apenas após a divulgação do relatório.
